CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——–***——–
(Về việc thu tiền phí, lệ phí, ….)
Tôi là:………………………………………………………………………………….
Đơn vị công tác:……………………………………………………………………..
Có nhận của Ông/bà ……………………………………………………………….
Số CMND:……………………………………………………………………………
Số tiền là: …………………………………………………………………………….
Bằng chữ:……………………………………………………………………………..
Lý do:…………………………………………………………………………………….
…….. , ngày tháng năm 20…
Người giao tiền Người nhận tiền
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)