ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT TÀI SẢN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT TÀI SẢN

Kính gửi: .......................................................................................................................................

Tôi tên: ..........................................................................................................................................

Sinh ngày……. tháng ……. năm ……tại:.................................................................................

Nghề nghiệp: ................................................................................................................................

Chứng minh nhân dân: ............................... Ngày cấp:.................. Tại:....................................

Thường trú tại số: ….… đường:....................................... Phố:..................................................

Phường (xã, TT): ........................................................ Quận (huyện):.......................................

Kính trình với quí cơ quan rằng, vào ngày …… tháng …… năm ………

Tôi có mất: ....................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Tại: .................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Lý do mất tài sản: .........................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

	…………, ngày …. tháng …. năm …...
	Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên)

Người chứng thứ nhất

Người chứng thứ hai

XÁC NHẬN
của cơ quan có thẩm quyền