CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……,
ngày …. tháng…. năm 2017
ĐƠN XIN TỪ CHỐI
GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT
(V/v: ……………………..)
Kính
gửi : Công an Thành phố ………..,
Tỉnh ……………….
Cơ quan cảnh sát
điều tra Công an ………… …
Viện kiểm sát nhân
dân ……………………
Chúng
tôi gồm:
1.
Ông ………….., Sinh năm: ……………..
CMND số: ………….. cấp ngày …………………. do Công an ………………..
Địa chỉ: …………………………….
2.
Bà …………………………, Sinh năm: …………………….
CMND số: …………………….. cấp ngày ……………….., do Công an ………… cấp.
Địa chỉ: …………………………………
Là ……………….của
người bị ……………………………….
Nay chúng tôi làm đơn này xin được từ chối giám định
thương tật của ………….. là anh …………………… trong vụ …………………. như sau:
Vào ngày …………………………………………………….
Hậu quả:
…..………………………………...
Do vụ tai nạn xảy
ra ngoài ý muốn nên sau khi xảy ra tai nạn hai bên đã gặp gỡ thương lượng và giải
quyết để bồi thường. Theo đó, ………………………………. bồi thường cho gia đình chúng tôi thoả
đáng.
Nay Chúng tôi làm
đơn này xin được từ chối giám định thương tật của ……………… là ………………………………………
trong vụ tai nạn nêu trên và cam kết
sẽ không có bất cứ đòi hỏi cũng như khiếu
kiện gì về sau đối với vụ tai nạn nêu trên.
Chúng Tôi xin
chịu hoàn toàn trách nhiệm trước Pháp luật về Đơn xin từ chối giám định thương
tật này.
Kính mong Quý Cơ
Quan tạo điều kiện giúp đỡ. Xin chân thành cảm ơn.
Người
làm đơn
|
|
…………………………
|
|
XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN
ĐỊA PHƯƠNG
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
|
|