CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
BIÊN BẢN/ BẢN TƯỜNG
TRÌNH TAI NẠN
Hôm nay, vào hồi…..giờ…..,
ngày… tháng… năm..........................................
Tại:..................................................................................................................
Chúng
tôi gồm:
1)........................................................ Chức
vụ:.............................................
2)........................................................ Chức
vụ:.............................................
3)........................................................ Chức
vụ:.............................................
Cùng
lập biên bản về vụ tai nạn:
Của:.................................................................................................................
Địa
chỉ thường trú:..........................................................................................
Ngày,
giờ xảy ra tai nạn:.................................................................................
Nơi
xảy ra tai nạn:..........................................................................................
Diễn
biến vụ tai nạn (nêu chi tiết):...................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Nguyên
nhân vụ tai nạn (nêu chi tiết):.............................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Hậu
quả:..........................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Những
người chứng kiến vụ tai nạn (nếu có):
1.
Người thứ 1:................................................................................................
2.
Người thứ 2:................................................................................................
Cam đoan:
Tôi/Chúng tôi cam đoan những thông tin kê khai trên là đúng sự thật và hoàn
toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin này.
Biên
bản/ Bản tường trình được lập xong vào hồi:….giờ…., ngày… tháng… năm….tại........................................................................................................................
|
XÁC
NHẬN (Chữ ký và dấu
của đơn vị tham gia bảo hiểm/ cơ quan chủ quản hoặc chính quyền, công an nơi
xảy ra tai nạn/ người làm chứng) |
NGƯỜI
LẬP (Ký và ghi rõ họ tên) |