CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà
Nội, ngày… tháng… năm…..
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ
Cấp
chứng chỉ hành nghề khám, chữa bệnh
Kính gửi:.........................................................................................................
Họ và tên:........................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................
Chỗ ở hiện nay:...............................................................................................
Giấy CMND/CCCD:.......................................................................................
Ngày cấp:........................................................................................................
Nơi cấp:...........................................................................................................
Điện thoại:.......................................................................................................
Email:..............................................................................................................
Văn bằng chuyên môn:
1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn.
2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành.
3. Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư
pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp).
4. Sơ yếu lý lịch.
5. Hai ảnh 04cmx06cm.
Kính đề nghị Quý Cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề
khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ tên)