CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG NHÀ Ở
(Sử
dụng cho nhà ở riêng lẻ đô thị)
Kính gửi:..............................................
1. Tên chủ hộ:...............................................................................................
- Địa chỉ liên hệ:............................................................................................
Số nhà:……………….Đường:………………….Phường
(xã):…………………
Tỉnh, thành phố:...........................................................................................
Số điện thoại:................................................................................................
2. Địa điểm xây dựng:...................................................................................
- Lô đất số:……………………………………….Diện
tích:…………m2.
- Tại:..............................................................................................................
- Phường (xã)…………………………………….Quận
(huyện).....................
- Tỉnh, thành phố:.........................................................................................
3. Nội dung đề nghị cấp phép:......................................................................
......................................................................................................................
- Cấp công trình:...........................................................................................
- Diện tích xây dựng tầng
1:………..m2.
- Tổng diện tích sàn:…………m2
(trong đó ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm,
tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).
- Chiều cao công trình:………...m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng
trên mặt đất, tầng lửng, tum).
4. Đơn vị hoặc người chủ nhiệm
thiết kế (nếu có):.........................................
- Chứng chỉ hành nghề số:……………do…………….Cấp
ngày:..................
- Địa chỉ:........................................................................................................
- Điện thoại:..................................................................................................
- Giấy đăng ký doanh nghiệp số
(nếu có):……………..Cấp ngày:................
5. Dự kiến thời gian hoàn thành
công trình:……………tháng.
6. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm
theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị
xử lý theo quy định của pháp luật.
Gửi
kèm theo Đơn này các tài liệu:
1...................................
2...................................
Hà Nội, ngày… tháng… năm…..
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)