(Ban hành kèm theo Thông tư số: 15/2016/TT-BXD ngày 30
tháng 6 năm 2016 của Bộ Xây dựng)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY
DỰNG
(Sử dụng cho công trình: Không theo tuyến/Theo tuyến
trong đô thị/ Tượng đài, tranh hoành tráng/Quảng cáo/Nhà ở riêng lẻ/Sửa chữa,
cải tạo/ Theo giai đoạn cho công trình không theo tuyến/Theo giai đoạn cho công
trình theo tuyến trong đô thị/Dự án/Di dời công trình)
Kính gửi: …………………………………
1. Thông tin về
chủ đầu tư:
- Tên chủ đầu tư (tên
chủ hộ): …………………………………………………………………..
- Người đại
diện: …………………………………… Chức vụ (nếu có): ………………………
- Địa chỉ liên
hệ: …………………………………………………………………………………..
- Số
nhà: ………………… Đường/phố ………………. Phường/xã …………………………
- Quận/huyện
Tỉnh/thành phố: ………………………………………………………………….
- Số điện
thoại: …………………………………………………………………………………..
2. Thông tin
công trình:
- Địa Điểm xây
dựng: ……………………………………………………………………………..
- Lô đất
số: ………………………. Diện tích ………………. m2.
- Tại số
nhà: ………………………. Đường/phố ………………………
-
Phường/xã ………………………………….. Quận/huyện …………………………………..
- Tỉnh, thành
phố: …………………………………………………………………………………
3. Nội dung đề
nghị cấp phép:
3.1. Đối với
công trình không theo tuyến:
- Loại công
trình: ………………………………….. Cấp công trình: ……………………………
- Diện tích xây
dựng: ……… m2.
- Cốt xây
dựng: ……… m
- Tổng diện tích
sàn: …………m2 (ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng
trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).
- Chiều cao công
trình: ……..m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt
đất, tầng lửng, tum).
- Số tầng: (ghi
rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum)
3.2. Đối với
công trình theo tuyến trong đô thị:
- Loại công
trình: ……………………………. Cấp công trình: …………………………………
- Tổng chiều dài công
trình: …………….. m (ghi rõ chiều dài qua từng khu vực đặc thù,
qua từng địa giới hành chính xã, phường, quận, huyện, tỉnh, thành phố).
- Cốt của công
trình: ………..m (ghi rõ cốt qua từng khu vực)
- Chiều cao tĩnh
không của tuyến: …….. m (ghi rõ chiều cao qua các khu vực).
- Độ sâu công
trình: ………….m (ghi rõ độ sâu qua từng khu vực)
3.3. Đối với
công trình tượng đài, tranh hoành tráng:
- Loại công
trình: ……………………. Cấp công trình: ………………………………..
- Diện tích xây
dựng: ……….m2.
- Cốt xây
dựng: …………m
- Chiều cao công
trình: ……..m
3.4. Đối với
công trình quảng cáo:
- Loại công
trình: …………………………….. Cấp công trình: ………………………………
- Diện tích xây
dựng: ……………..m2.
- Cốt xây
dựng: …………..m
- Chiều cao công
trình: ……………….m
- Nội dung quảng
cáo: …………………….
3.5. Đối với
công trình nhà ở riêng lẻ:
- Cấp công
trình: ………………..
- Diện tích xây dựng
tầng 1 (tầng trệt): ………m2.
- Tổng diện tích
sàn: ………..m2 (trong đó ghi rõ diện tích sàn các tầng
hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).
- Chiều cao công
trình: ………..m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên
mặt đất, tầng lửng, tum).
- Số tầng: (trong
đó ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum)
3.6. Đối với
trường hợp cải tạo, sửa chữa:
- Loại công
trình: …………………………… Cấp công trình: ……………………….
- Diện tích xây dựng
tầng 1 (tầng trệt): ……….m2.
- Tổng diện tích
sàn: ……….m2 (ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm,
tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).
- Chiều cao công
trình: …….m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt
đất, tầng lửng, tum).
- Số tầng: (ghi
rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum)
3.7. Đối với
trường hợp cấp theo giai đoạn cho công trình không theo tuyến:
- Giai đoạn 1:
+ Loại công
trình: ………………………. Cấp công trình: ………………………
+ Diện tích xây
dựng: …….m2.
+ Cốt xây
dựng: ………m
+ Chiều sâu công
trình: ………m (tính từ cốt xây dựng)
- Giai đoạn 2:
+ Tổng diện tích
sàn: ……..m2 (ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng
trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).
+ Chiều cao công
trình: ………m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt
đất, tầng lửng, tum).
+ Số tầng: ……..(ghi
rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum)
3.8. Đối với
trường hợp cấp theo giai đoạn cho công trình theo tuyến trong đô thị:
- Loại công
trình: …………………. Cấp công trình: ……………………
- Tổng chiều dài công
trình theo giai đoạn: ………m (ghi rõ chiều dài qua từng khu vực đặc
thù, qua từng địa giới hành chính xã, phường, quận, huyện, tỉnh, thành phố).
- Cốt của công
trình: ……..m (qua các khu vực theo từng giai đoạn)
- Chiều cao tĩnh
không của tuyến: ……..m (ghi rõ chiều cao qua các khu vực theo từng
giai đoạn).
- Độ sâu công
trình: ………m (ghi rõ độ sâu qua các khu vực theo từng giai đoạn)
3.9. Đối với
trường hợp cấp cho Dự án:
- Tên dự
án: ……………………………………
+ Đã
được: ……….phê duyệt, theo Quyết định số: ……. ngày …………
- Gồm: (n) công
trình
Trong đó:
+ Công trình số (1-n): (tên
công trình)
* Loại công
trình: ………………………….. Cấp công trình: ……………………………
* Các thông tin
chủ yếu của công trình: …………………………………………
3.10. Đối với
trường hợp di dời công trình:
- Công trình cần di
dời:
- Loại công
trình: ………………………………. Cấp công trình: ……………………..
- Diện tích xây dựng
tầng 1 (tầng trệt): ……………………………………………m2.
- Tổng diện tích sàn: …………………………………………………………………m2.
- Chiều cao công
trình: ………………………………………………………………m2.
- Địa Điểm công trình
di dời đến: ……………………………………………………..
- Lô đất
số: …………………………… Diện tích …………………………………m2.
-
Tại: ………………………………………… Đường: ………………………………..
- Phường (xã) ………………………………. Quận
(huyện) ……………………….
- Tỉnh, thành
phố: …………………………………………………………………….
- Số
tầng: ……………………………………………………………………………..
4. Đơn vị hoặc
người chủ nhiệm thiết kế: ………………………………………
- Tên đơn vị thiết
kế: ……………………………………
- Chứng chỉ năng lực
hoạt động xây dựng (nếu có): Số …………. Cấp ngày …………..
- Tên chủ nhiệm thiết
kế: ……………………………………………………………
- Chứng chỉ hành nghề
cá nhân số: ………do ………….. Cấp ngày: …………………..
- Địa
chỉ: …………………………………………………………………………
- Điện
thoại: ………………………………………………………
- Giấy phép hành nghề
số (nếu có): …………………cấp ngày …………………..
5. Dự kiến thời
gian hoàn thành công trình: …………… tháng.
6. Cam kết: Tôi xin cam
đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.
Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:
1 -
2 -
|
|
…… ngày ……tháng ….. năm …… |