CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
………..,
ngày… tháng… năm…..
ĐƠN
TỐ GIÁC TỘI PHẠM
(Về
hành vi cố ý gây thương tích với người khác của………….. xảy ra tại…………….)
Kính gửi:
Công an xã (phường, thị trấn)…………….
Tôi tên là:................................................... Sinh
năm:....................................
CMND/CCCD số:...................................... Cấp
ngày:....................................
Nơi cấp:...........................................................................................................
Nơi đăng ký HKTT:........................................................................................
Tôi làm đơn này để xin trình bày
với Quý cơ quan một sự việc diễn ra như sau:
Tôi có quen biết đối tượng tên
là Nguyễn Văn A (có xảy ra mâu thuẫn, thù oán gì không?). Nếu không biết rõ về
đối tượng trên thì cần phải mô tả rõ đặc điểm về các đối tượng đó để Công an tiến
hành truy tìm.
Ngày……….trên đoạn đường thuộc địa
phận…………………(mô tả chi tiết cụ thể về tình tiết sự việc), hậu quả, thương tích.
Nay tôi làm đơn này để trình báo
toàn bộ sự việc trên cho Quý cơ quan được biết. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền
giải quyết, xem xét trưng cầu giám định về tỷ lệ thương tật của tôi để có căn cứ
tiến hành xử lý các đối tượng…………. về hành vi đánh người gây thương tích theo
quy định của pháp luật.
Tôi xin cam đoan những sự kiện
và tình tiết nêu trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước
pháp luật. Rất mong nhận được sự giúp đỡ của Quý cơ quan. Tôi xin chân thành cảm
ơn!
|
Gửi
kèm theo: - CMND/CCCD, sổ hộ khẩu (bản sao); - Các giấy tờ khác có liên quan. |
Người tố giác (Ký và ghi rõ họ tên) |