CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN
XIN XÁC NHẬN HOÀN CẢNH KHÓ KHĂN
Kính gửi:
- UBND xã……………..
- Bệnh viện Ung Bướu
T.P Hà Nội
Tôi tên: Nguyễn Văn A, sinh năm
1980.
Hiện tại cư
trú:…………………………………………..
Nay tôi làm đơn
này gửi đến Ban lãnh đạo UBND xã…………., huyện…………., tỉnh………………. xác nhận cho tôi
nội dung như sau:
Nội dung: Gia đình tôi được 04 nhân khẩu,
tôi và vợ tôi cùng 02 đứa con nhỏ, gia đình không có ruộng đất, chi tiêu sinh
hoạt hàng ngày đều phụ thuộc vào tiền. Mà vợ chồng tôi đi làm công ty, đầu năm
2019, tôi bị tai nạn giao thông, mất khả năng lao động, gia đình khó khăn, nay
lại càng khó khăn thêm, gánh nặng gia đình phụ thuộc vào đồng lương ít ỏi của vợ
tôi làm công ty. Nay hai đứa con nhỏ đều bị bệnh. Cháu Nguyễn Văn B, sinh năm
2009 bệnh khối u (Bác sĩ chẩn đoán là bệnh Bướu ác tuyến bàng quang), phải nhập
viện điều trị, và trong thời gian truyền hóa chất. Còn cháu Nguyễn Thị C, sinh
năm 2006 bị bệnh động kinh, thường xuyên bị nhức đầu. Hoàn cảnh gia đình hiện tại
rất khó khăn về kinh tế, cha bệnh, con bệnh, chỉ còn vợ làm công ty, gia đình
không ruộng đất nên không đủ tiền làm ca mổ cho cháu Nguyễn Văn B.
Vậy tôi làm
đơn này gửi đến UBND xã……… xác nhận cho nội dung tôi khai trên đơn hoàn toàn là
sự thật.
Rất mong được
sự xác nhận của Quý cơ quan.
Tôi thành thật
biết ơn!
……….,
ngày… tháng… năm…..
|
XÁC
NHẬN UBND XÃ |
NGƯỜI
LÀM ĐƠN (Ký
và ghi rõ họ tên) |