CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
ĐƠN XIN XÁC NHẬN NẰM
VIỆN,
ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH
VIỆN
Kính
gửi:………………………………………..
Tôi
tên là:........................................................... Sinh
ngày:............................
Số
CMND/CCCD:…………… Ngày cấp:......... Nơi
cấp:...............................
Thường
trú tại:................................................................................................
Thân
nhân của tôi là:.......................................................................................
(Ví
dụ: Là Ông, bà, cha, mẹ, con)
Nhập
viện ngày:…/…/………., hiện đang điều trị tại khoa:............................
Nay
tôi làm đơn này kính mong Quý bệnh viện xác nhận………………tôi đang điều trị tại
đây.
Lý
do:..............................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tôi
xin chân thành cảm ơn!
…………..,
ngày… tháng… năm……..
Người
làm đơn
(Ký
và ghi rõ họ tên)
Xác
nhận bệnh nhân:……………………………….Ngày sinh:.......................
Số
hồ sơ bệnh án:............................................................................................
Chẩn
đoán:......................................................................................................
Ngày
vào viện:................................................................................................
Hiện
đang điều trị tại:......................................................................................
……………,
ngày… tháng… năm………..
|
Bác
sĩ |
Giám
đốc |