CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
…………, ngày… tháng… năm……..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN BỆNH
ÁN
Căn cứ Luật
Khám bệnh, Chữa bệnh năm 2009.
Kính
gửi:……………………………..
Tôi
là:.................................................................... Ngày
sinh:........................
Số
CMND/CCCD:……………. Ngày cấp:............ Nơi
cấp:...........................
Hộ
khẩu thường trú:........................................................................................
Chỗ
ở hiện nay:...............................................................................................
Số
điện thoại:......................................................... Email:..............................
Dựa
trên các quy định sau của Luật Khám bệnh, Chữa bệnh năm 2009:
+
Khoản 1 Điều 11 Quyền được cung cấp thông tin về hồ sơ bệnh án và chi phí khám
bệnh, chữa bệnh: “Được cung cấp thông tin
tóm tắt về hồ sơ bệnh án…”;
+
Khoản 5 Điều 53 Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: “Bảo đảm việc thực hiện quyền và nghĩa vụ của
người bệnh…”.
Tôi
làm đơn này với mong muốn Bệnh viện xác nhận những thông tin sau trong hồ sơ bệnh
án của tôi lưu trữ tại bệnh viện trong quá trình tôi điều trị tại đây:
Bệnh
điều trị:...................................................................................................
Thời
gian điều trị nội trú:................................................................................
Thời
gian điều trị ngoại trú:.............................................................................
Bác
sĩ điều trị:.................................................................................................
Loại
thuốc điều trị:..........................................................................................
Diễn
biến tình trạng bệnh trong quá trình điều trị:..........................................
Lý
do xin xác nhận:.........................................................................................
Một
lần nữa, tôi kính đề nghị Bệnh viện xác nhận những thông tin trên là đúng với hồ
sơ bệnh án của tôi.
Mong
sớm nhận được phản hồi từ Bệnh viện.
Tôi
xin chân thành cảm ơn!
|
Xác
nhận của Bệnh viện |
Người
làm đơn (Ký
và ghi rõ họ tên) |