CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM
Kính gửi: - Ban Giám hiệu trường…………………….
- Giáo viên chủ nhiệm lớp………………….
Em
tên là:........................................................... Học
sinh lớp:.......................
Nơi ở:..............................................................................................................
Hiện ở với (đối với HS không ở với cha mẹ):....................................................
Họ
và tên cha:.................................................... Số
điện thoại:.......................
Họ
và tên mẹ:..................................................... Số
điện thoại:.......................
Số
điện thoại liên lạc gần nhất (đối với HS
không ở với cha mẹ):.....................
Vi phạm nội quy
vào ngày… tháng… năm…… Vi phạm lần thứ:.................
Nội dung vi phạm:..........................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Vào ngày…
tháng… năm……, em đã có hành vi vi phạm luật giao thông đường bộ đó là đi hàng
hai, hàng ba trở lên trên đường từ nhà đến trường).
Em nhận thấy việc
làm của em là sai trái và gây ảnh hưởng và mất an toàn giao thông đường bộ. Em
xin hứa sẽ không tái phạm, nếu tái phạm sẽ bị xử lý kỷ luật với mức độ cao hơn.
…………., ngày… tháng…
năm……
|
Ý kiến
của phụ huynh học sinh (Ký
và ghi rõ họ tên) |
Học
sinh (Ký
và ghi rõ họ tên) |