CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
…………, ngày… tháng… năm……….
ĐƠN XIN XÁC NHẬN BỆNH
TẬT
Kính
gửi:
Bệnh viện………………..
Tên
tôi là:........................................................................................................
Ngày,
tháng, năm sinh:...................................................................................
Số
CMND/CCCD:………….. Ngày cấp:………….. Nơi cấp:.........................
Hộ
khẩu thường trú:........................................................................................
Chỗ
ở hiện nay:...............................................................................................
Số
điện thoại liên hệ:.......................................................................................
Tôi
xin trình bày với Quý cơ quan một sự việc như sau:
Tôi
là:…………………..(tư cách đưa ra yêu cầu của bạn, đó có thể là, người bị bệnh nghề
nghiệp, thương bệnh binh,…)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Bạn
trình bày hoàn cảnh, mục đích, lý do dẫn đến việc làm đơn)
Do
vậy, tôi làm đơn này kính đề nghị Quý cơ quan xác nhận:
Hiện
nay, tôi là………………………..mắc bệnh.............................................
Mức
độ:...........................................................................................................
(Bạn
đưa ra thông tin mà bạn cần xác nhận)
Tôi
xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu
trách nhiệm về những nội dung mà tôi đã nêu trên.
Kính
mong Quý cơ quan xem xét và xác nhận nội dung trên cho tôi.
Kèm
theo đơn này, tôi xin gửi kèm những văn bản, tài liệu sau……………….. để chứng minh
cho tính chính xác của những thông tin đã nêu trên.
|
Xác
nhận của Bệnh viện
|
Người
làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |