CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
THƯƠNG TẬT
(Do:…………………………)
Kính gửi: Viện Khoa học Hình sự…………. Công an tỉnh…………………..
1. Họ tên:.............................................. Số
CMTND:...................................
2. Địa chỉ nơi cư trú:......................................................................................
3. Nghề nghiệp hiện nay:...............................................................................
4. Thời gian và bệnh tình:.............................................................................
5. Đã tiến hành điều trị tại
khoa:................................. Bệnh
viện:................
......................................................................................................................
6. Thời gian điều trị từ ngày…tháng…năm…., ra viện
ngày…tháng…năm…..
7. Phương pháp điều trị:................................................................................
8. Nguyên nhân dẫn đến những tổn thương trên là do:..................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Đề nghị Viện Khoa học Hình sự (hoặc trung tâm khoa học hình
sự, Công an tỉnh…………………. Tiến hành giám định thương tật phục vụ hoạt động khởi
tố điều tra về tôi danh cố ý gây thương tính theo luật hình sự năm 1999 (sửa đổi
bổ sung năm 2009).
………….,
ngày… tháng… năm……
Người
làm đơn
(Ký và ghi rõ họ
tên)