CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
…………., ngày… tháng…
năm…….
ĐƠN XIN XÁC NHẬN BỆNH
VIỆN
(V/v: Xác nhận……………………)
Kính
gửi:
Ban lãnh đạo Bệnh viện…………………
Tên
tôi là:.................................................................. Sinh
ngày:....................
Số
CMND/CCCD:………….. Ngày cấp:................... Nơi
cấp:.......................
Hộ
khẩu thường trú:........................................................................................
Chỗ
ở hiện nay:...............................................................................................
Số
điện thoại liên hệ:.......................................................................................
Là:…………………(tư
cách làm đơn, như, là cá nhân từng được điều trị bệnh……………….. tại Bệnh viện………………….
từ ngày…/…/…… đến hết ngày…/…/……… theo bệnh án………………………).
Tôi
xin trình bày với Quý bệnh viện sự việc như sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Trình
bày hoàn cảnh dẫn đến việc bạn làm đơn, ví dụ, theo quy định của công ty bạn
thì trong trường hợp của bạn, bạn sẽ được hưởng một chế độ nghỉ ngơi tương ứng
nào đó, tuy nhiên, để được hưởng chế độ này thì bạn cần cung cấp được xác nhận
của bệnh viện để chứng minh những thông tin bạn đưa ra là đúng sự thật).
Với
những lý do sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Bạn
đưa ra lý do mà bạn sử dụng để thuyết phục chủ thể có thẩm quyền chấp nhận đề
nghị mà bạn sẽ đưa ra bên dưới).
Tôi
làm đơn này kính đề nghị Quý bệnh viện xác nhận những thông tin tôi nêu sau là
đúng sự thật:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Bạn
đưa ra thông tin mà bạn cần bệnh viện xác nhận)
Tôi
xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu
trách nhiệm trước Quý bệnh viện về tính trung thực của những thông tin này.
Kính
mong Quý bệnh viện xem xét và chấp nhận đề nghị của tôi.
Kèm
theo đơn này, tôi có gửi kèm……………………..để chứng minh cho tính chính xác của một
số thông tin mà tôi đã nêu trên.
Tôi
xin trân trọng cảm ơn!
|
Xác
nhận của Bệnh viện |
Người
làm đơn (Ký
và ghi rõ họ tên) |
