CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ Ở NGOẠI
TRÚ
Kính
gửi:
Công an xã/phường/thị trấn…………….
Tôi
tên là:........................................................... Sinh
ngày:............................
Hiện
đang học tại lớp:........................................ Khoa:...................................
Trường:.............................................................. Mã
sinh viên:.......................
Số
CMND/CCCD:…………… Ngày cấp:......... Nơi
cấp:...............................
Hộ
khẩu thường trú:........................................................................................
Tôi
xin đề nghị Quý cơ quan Công an…...............................cho phép tôi được
ở ngoại trú tại nhà Ông (Bà)..............................................................................................
Số
nhà:……………..Đường phố:....................................................................
Tổ
dân phố:…………………….Phường:........................................................
Quận:…………………………...Thành
phố:...................................................
Quan
hệ với chủ hộ:........................................................................................
Thời
gian xin ngoại trú: Từ ngày… tháng… năm….. đến ngày… tháng… năm
Tôi
xin cam đoan thực hiện tốt các quy định của địa phương và quy chế công tác HSSV
ngoại trú.
…………….,
ngày… tháng… năm……
Người
làm đơn
(Ký
và ghi rõ họ tên)