CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
………….., ngày… tháng…
năm……..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN HAI
NĂM SINH LÀ MỘT NGƯỜI
Kính
gửi:
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………….
-
Căn cứ Luật hộ tịch năm 2014;
-
Căn cứ tình hình thực tế.
Tên
tôi là:........................................................... Sinh
năm:............................
Số
CMND/CCCD:…………… Ngày cấp:......... Nơi
cấp:...............................
Địa
chỉ thường trú:..........................................................................................
Chỗ
ở hiện nay:...............................................................................................
Số
điện thoại liên hệ:.......................................................................................
Tôi
xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Trình
bày về nguyên nhân, hoàn cảnh, lý do dẫn tới việc bạn làm đơn xin xác nhận hai
năm sinh là 1 người).
Năm………..,
tôi được gia đình làm giấy khai sinh tại………………..vào ngày…/…/…….., trong đó ghi
nhận tôi sinh năm.......................................................................
Tuy
nhiên, vào………………, trong quá trình đi thăm người thân tại………………, tôi bị thất lạc
với gia đình và được một gia đình tại..................................................
nhận
nuôi từ ngày…/…/……. Và do khi bị thất lạc gia đình, tôi không nhớ rõ được năm
sinh của bản thân. Vì vậy, gia đình nhận nuôi tôi đã lấy năm sinh là năm……………
Ngày…/…/…….,
tôi tìm lại được gia đình và nhận lại cha, mẹ ruột và sử dụng lại thông tin
theo Giấy khai sinh do…………………cấp ngày…/…/……..
Ngày…/…/……..,
tôi có nộp hồ sơ……………vào công ty………………, và ngày…/…/………, công ty……………..yêu cầu
tôi xác nhận hai năm sinh khác nhau giữa hai giấy tờ…………………… và giấy tờ……………………đều
là thông tin của tôi.
Do
vậy, tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và xác nhận:
Năm
sinh……………..ghi nhận trên...............................................................
Năm
sinh……………..ghi nhận trên...............................................................
Đều
là thông tin của tôi.
Tôi
xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên đây là đúng sự thật và xin chịu
trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những thông tin này.
Kính
mong Quý cơ quan xem xét và xác nhận hai năm sinh khác nhau ghi nhận trên………………là
của tôi.
Tôi
xin trân trọng cảm ơn!
|
Xác
nhận của UBND………… |
Người
làm đơn (Ký
và ghi rõ họ tên) |