CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN YÊU CẦU CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN
Kính
gửi:.....................................................................................................................................
Tôi (chúng tôi) ghi
tên dưới đây:
|
TT |
Họ và tên |
Ngày, tháng, năm sinh |
Nơi công tác (nơi thường trú) |
Chức danh |
Trình độ chuyên môn |
Tỷ lệ (%) đóng góp vào việc tạo
ra sáng kiến |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
-
Là tác giả (nhóm tác giả) đề nghị xét công nhận sáng kiến:..............................................
......................................................................................................................................................
-
Chủ đầu tư tạo ra sáng kiến (trường hợp tác giả không đồng thời là chủ đầu tư tạo
ra sáng kiến):......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
-
Lĩnh vực áp dụng sáng kiến:..................................................................................................
......................................................................................................................................................
-
Ngày sáng kiến được áp dụng lần đầu hoặc áp dụng thử:..................................................
......................................................................................................................................................
-
Mô tả bản chất của sáng kiến:...............................................................................................
......................................................................................................................................................
-
Những thông tin cần được bảo mật (nếu có):......................................................................
......................................................................................................................................................
-
Các điều kiện cần thiết để áp dụng sáng kiến:....................................................................
......................................................................................................................................................
-
Đánh giá lợi ích thu được hoặc dự kiến thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến
của tác giả:
......................................................................................................................................................
-
Đánh giá lợi ích thu được hoặc dự kiến thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến
của tổ chức, cá nhân đã tham gia áp dụng sáng kiến lần đầu, kể cả áp dụng thử
(nếu có):........................
......................................................................................................................................................
Danh
sách những người đã tham gia áp dụng thử hoặc áp dụng lần đầu (nếu có):
|
TT |
Họ
và tên |
Ngày,
tháng, năm sinh |
Nơi
công tác (hoặc nơi thường trú) |
Chức
danh |
Trình
độ chuyên môn |
Nội
dung công việc hỗ trợ |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
Tôi
(chúng tôi) xin cam đoan mọi thông tin nêu trong đơn là trung thực, đúng sự thật
và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
…………..,
ngày… tháng… năm…..
Người
nộp đơn
(Ký
và ghi rõ họ tên)