CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
………,
ngày… tháng… năm…..
ĐƠN YÊU CẦU
HÒA
GIẢI TRANH CHẤP ĐẤT ĐAI
(V/v:
Đề nghị hòa giải tranh chấp đất đai khu vực…………….)
Kính gửi:
UBND xã (phường, thị trấn).........................................................
- Căn cứ vào Luật Đất đai năm
2013;
- Căn cứ vào tình hình thực tế của
các bên.
Tên tôi là:................................................... Sinh
năm:....................................
Số CMND/CCCD:……………Ngày cấp:…………….Nơi
cấp:......................
Địa chỉ thường trú:..........................................................................................
Chỗ ở hiện nay:...............................................................................................
Điện thoại liên hệ:...........................................................................................
Xin trình bày sự việc như sau:
Tôi là chủ sở hữu quyền sử dụng
mảnh đất số……………theo Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số………….do Sở Tài nguyên
và Môi trường………cấp ngày…/…/…..
Tuy nhiên, vào ngày…/…/….. tôi
phát hiện:
Ông/bà:....................................................... Sinh
năm:....................................
Số CMND/CCCD:……………Ngày cấp:…………….Nơi
cấp:......................
Địa chỉ thường trú:..........................................................................................
Chỗ ở hiện nay:...............................................................................................
Điện thoại liên hệ:...........................................................................................
Có hành vi sử dụng…………phần diện
tích đất..............................................
Ngày…/…/….., tôi và ông
(bà)………………đã có buổi làm việc để giải quyết vấn đề này, tuy nhiên, buổi làm việc
không dẫn đến kết quả như mong muốn.
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Do vậy, tôi làm đơn này đề nghị Qúy
cơ quan xem xét và tiến hành giải quyết yêu cầu của tôi, tiến hành mở phiên hòa
giải về tranh chấp về…………………cho tôi theo quy định của pháp luật.
Trong sự việc này, tôi yêu cầu
ông (bà)...........................................................
1/.....................................................................................................................
2/.....................................................................................................................
Tôi xin cam đoan với Quý cơ quan
những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm.
Kính mong Quý cơ quan xem xét và chấp nhận đề nghị trên của tôi.
Kèm theo đơn này, tôi xin gửi tới
Quý cơ quan những văn bản, tài liệu, chứng cứ sau
........................................................................................................................
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)