CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
………., ngày… tháng… năm……
ĐƠN XIN XÁC NHẬN ANH
EM RUỘT
Kính
gửi:
Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)…………
Tên
tôi là:........................................................... Sinh
năm:............................
Số
CMND/CCCD:…………. Ngày cấp:............ Nơi
cấp:...............................
Hộ
khẩu thường trú:........................................................................................
Chỗ
ở hiện nay:...............................................................................................
Số
điện thoại liên hệ:.......................................................................................
Tôi
xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Bạn
trình bày hoàn cảnh, lý do dẫn đến việc bạn làm đơn, như việc bạn bị thất lạc
người thân nay đã tìm được hay khi bạn nhận người thân và muốn có xác nhận để
được hưởng những quyền lợi hợp pháp theo quy định của pháp luật).
Do
vậy, tôi làm đơn này xin đề nghị Quý cơ quan xác nhận tôi và:
Ông/Bà:.............................................................. Sinh
năm:............................
Số
CMND/CCCD:…………. Ngày cấp:............ Nơi
cấp:...............................
Hộ
khẩu thường trú:........................................................................................
Chỗ
ở hiện nay:...............................................................................................
Số
điện thoại liên hệ:.......................................................................................
Là
anh em ruột theo Bản án/Quyết định.........................................................
Tôi
xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu
trách nhiệm về những nội dung này.
Kính
mong Quý cơ quan xem xét và xác nhận nội dung trên cho tôi.
Tôi
xin chân thành cảm ơn!
Kèm
theo đơn này, tôi xin gửi kèm những văn bản, tài liệu sau:.....................
chứng
minh cho tính chính xác của những thông tin tôi đã nêu trên.
|
Xác
nhận của UBND……….. |
Người
làm đơn (Ký
và ghi rõ họ tên) |