CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
ĐƠN
XIN VÀO KÝ TÚC XÁ
Kính
gửi:
Phòng Công tác sinh viên Trường…………………..
Họ
và tên:.......................................................... Nam,
Nữ:.............................
Ngày
sinh:.......................................................................................................
Sinh
viên lớp:………………….. Ngành (Khoa):.............................................
Khóa:…………………………...
Mã số sinh viên:..........................................
Nơi
đăng ký hộ khẩu thường trú:....................................................................
Họ
và tên cha:.................................................... Ngày
sinh:...........................
Nghề
nghiệp:...................................................................................................
Họ
và tên mẹ:..................................................... Ngày
sinh:...........................
Nghề
nghiệp:...................................................................................................
Là sinh viên
thuộc diện:
- Diện chính sách, xã
hội (Con liệt sĩ, con thương binh, dân tộc
thiểu số, tàn tật…kèm theo hồ sơ chứng minh):..........................................................................................
- Hoàn cảnh gia đình
khó khăn: (Nếu thuộc diện gia đình khó khăn phải
kê khai cụ thể tổng thu nhập của gia đình trong 1 năm, số ruộng đất, tư liệu sản
xuất hiện có, có xác nhận của chính quyền địa phương)..........................................................................
Nay
tôi làm đơn này kính đề nghị Phòng công tác Sinh viên xem xét cho tôi được vào ở
Ký túc xá. Nếu được giải quyết, tôi cam kết thực hiện tốt Quy chế Công tác học
sinh sinh viên nội trú do Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành cũng như Nội quy Ký
túc xá của Nhà trường.
………….,
ngày… tháng… năm………
|
Xác
nhận của Chính quyền địa phương nơi cư trú |
Người
làm đơn (Ký
và ghi rõ họ tên) |