MẪU GIẤY CHUYỂN TUYẾN

Phụ lục số 1: Mẫu giấy chuyển tuyến
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 4 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Cơ quan chủ quản¹:…
Tên cơ sở KBCB²:…
Số: ……../20…/GCT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số Hồ sơ: ……
Vào sổ chuyển tuyến số:...

GIẤY CHUYỂN TUYẾN

Kính gửi: ……………………………………………………………….

Cơ sở KBCB²: …………………………………………… trân trọng giới thiệu:

- Họ và tên người bệnh: ………………….………………… Nam/Nữ:……..… Tuổi: …….

- Địa chỉ: …......................................................................................................................

- Dân tộc: ……………………………………….………. Quốc tịch: ……………...…………

- Nghề nghiệp: ……………………….…….. Nơi làm việc………………….…….…..……..

- BHYT: giá trị từ ./…./…. đến …./../.. Số thẻ:

Đã được khám bệnh/điều trị:

+ Tại: ……………….(Tuyến………) Từ ngày ……/……/…….. đến ngày ……./...../…….

TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Dấu hiệu lâm sàng: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………...……..

……………………………………………………………………………………...………..

- Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng³:…………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...…..

………………………………………………………………………………………...……..

………………………………………………………………………………….……..……..

- Chẩn đoán:…………………………………………………………………….………….

……………………………………………………………………………………...………..

- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:………….……..

……………………………………………………………………………………...………..

………………………………………………………………………………….…..………..

…………………………………………………………………………………………...…..

- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:…………………...…………………...……

…………………………………………………………………………………………...…..

……………………………………………………………………………………...………..

- Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây:

1. Đủ điều kiện chuyển tuyến.

2. Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

- Hướng điều trị⁴: ………………...………………………...………………………...……

…………………………………………………………………………………...…………..

……………………………………………………………………………………...………..

- Chuyển tuyến hồi: …….giờ ……phút, ngày …… tháng ……. năm 20…………...…

- Phương tiện vận chuyển: …...………...………...………...………...………...…..…...

- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống: …...………....…....…

…………………………………………………………………………………………...…..

Y, BÁC SĨ KHÁM, ĐIỀU TRỊ
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng ….. năm 20…

NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN CHUYỂN TUYẾN⁵
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

1. Cơ quan chủ quản: Bộ Y tế/Sở Y tế/Cục Y tế (đối với y tế bộ, ngành)...

2. Cơ sở KB, CB: Bệnh viện/ Phòng khám/ Trạm Y tế...

3. Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng: bao gồm xét nghiệm sinh hóa, huyết học, GPB, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh...

4. Hướng điều trị: đối với trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chuyển người bệnh về tuyến dưới điều trị.

5. Người có thẩm quyền chuyển tuyến là người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc người được ủy quyền.

TẢI MẪU GIẤY TẠI ĐÂY