CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
……….., ngày… tháng…
năm…….
ĐƠN YÊU CẦU KHỞI TỐ VỤ
ÁN HÌNH SỰ
Kính gửi: - Trưởng Công an quận/huyện……………
- Viện
trưởng Viện kiểm sát nhân dân quận/huyện……
Tôi
tên là:........................................... Sinh
ngày:...........................................
Số
CMND/CCCD:………… Ngày cấp:……….. Nơi cấp:...............................
Hộ
khẩu thường trú:........................................................................................
Chỗ
ở hiện nay:...............................................................................................
Số
điện thoại liên hệ:.......................................................................................
Kính
thưa Quý các cơ quan, tôi xin trình bày sự việc xảy ra vào hồi…..ngày… tháng…
năm…….mà tôi là người bị hại……………..trong vụ việc này.
Trình
bày diễn biến sự việc xảy ra:.................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Căn
cứ Điều 134 Bộ luật Hình sự, Điều 155 Bộ luật Tố tụng hình sự, tôi khẩn thiết
làm đơn này kính mong Quý các cơ quan:
1.
Khởi tố vụ án hình sự đối với hành vi cố ý gây thương tích nghiêm trọng của
........................................................................................................................
2.
Yêu cầu anh………………..bồi thường thiệt hại đối với tổn hại về sức khỏe đã gây ra
và những chi phí phát sinh cho tôi như cấp cứu, phẫu thuật điều trị.
3.
Xử lý trách nhiệm hình sự một cách nghiêm minh theo quy định của pháp luật đối
với anh..................................................................................................................
Tôi
xin gửi kèm theo toàn bộ hồ sơ bệnh án và các kết luận giám định về tình trạng
sức khỏe hiện tại của tôi.
Tôi
xin chân thành cảm ơn!
Người
làm đơn
(Ký
và ghi rõ họ tên)