CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………., ngày… tháng… năm…….
ĐƠN TRÌNH BÀY BỆNH ÁN BẢN THÂN
-
Căn cứ Quy chế nội bộ của công ty TNHH………về chế độ ưu đãi đối với người lao động;
-
Căn cứ vào Thông báo………..ngày… tháng… năm……về ưu đãi đối với người lao động có
tình trạng sức khỏe không tốt.
Kính gửi: - Ban giám đốc của Công ty TNHH……………..
- Trưởng phòng
nhân sự của Công ty TNHH…..
Tôi tên là: Nguyễn Văn Dũng Sinh ngày: 24/7/1990
Số CMND:………….
Ngày cấp:………… Nơi cấp:.......................................
Cấp bậc:…………………………………...
Phòng:..........................................
Được biết,
ngày… tháng… năm…….., Công ty ra thông báo về việc sẽ xem xét cho nhân viên nghỉ
2 buổi làm việc vào sáng thứ 7 mỗi tháng và được xem xét điều trị miễn phí với
những nhân viên bị mắc các bệnh liên quan đến dạ dày, đường tiêu hóa, huyết áp.
Do đó, tôi làm đơn này xin trình bày về bệnh án của mình như sau:
Tiền sử, từ
nhỏ tôi đã bị thiếu máu, nhiều lần bị choáng, ngất và phải điều trị tại Bệnh viện
Bạch Mai. Đến nay, sau nhiều lần điều trị, bệnh thiếu máu của tôi đã thuyên giảm.
Tuy nhiên, khoảng 5 tháng nay, tôi phải nhập viện 3 lần tại Bệnh viện đa khoa
Hà Đông vì đau dạ dày. Sau khám tổng thể: Ngày… tháng… năm….., tôi được chẩn
đoán sơ bộ là bị loét dạ dày cấp tính. Hiện tôi đang thực hiện lộ trình thực hiện
tại nhà, uống thuốc theo đơn của bác sĩ chuyên khoa và phải tới khám định kỳ
hàng tháng.
Vì vậy, bằng
đơn này, tôi trình bày về tình trạng bệnh án của mình và kính đề nghị quý công
ty xem xét, cho tôi được hưởng chính sách với người lao động nêu trên.
Tôi xin cam
đoan toàn bộ nội dung trình bày nêu trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm
trước những thông tin đưa ra. Kính mong quý công ty xem xét, chấp thuận.
Tôi xin
chân thành cảm ơn!
Người
làm đơn
(Ký
và ghi rõ họ tên)