CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
……….., ngày… tháng…
năm…….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ RÚT TOÀN BỘ
TIỀN BẢO HIỂM
(V/v: rút lương hưu của
những tháng chưa nhận)
- Căn cứ vào nhu cầu của
bản thân.
Kính
gửi:
Bảo hiểm xã hội quận/huyện……………
Họ
và tên:………………………….Sinh ngày:…………. Giới tính:................
Số
sổ BHXH/Số định danh:............................................................................
Số
CMND/CCCD:………………… Ngày cấp:…………. Nơi cấp:................
Số
điện thoại:..................................................................................................
Địa
chỉ liên hệ:.................................................................................................
Họ
và tên người được ủy quyền:………………………… Sinh ngày:..............
Giới
tính:.........................................................................................................
Nội
dung yêu cầu giải quyết:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Ví
dụ: Tôi đã được hưởng lương hưu hàng tháng từ tháng… năm…….. đến nay. Tuy
nhiên, trong các tháng…………….., do sức khỏe suy giảm hơn trước, việc đi lại của
tôi trở nên khó khăn nên tôi không thể đến địa điểm chi trả và lĩnh lương hưu.
Vì
vậy, nay tôi làm đơn này, đề nghị Quý cơ quan xem xét và giải quyết để tôi được
rút số lương hưu trong các tháng………….mà tôi chưa được nhận.
Rất
mong Quý cơ quan sớm giải quyết cho tôi.
Tôi
xin chân thành cảm ơn!
Người
làm đơn
(Ký
và ghi rõ họ tên)