CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
………., ngày… tháng… năm…….
ĐƠN XIN ĐỔ ĐẤT
Kính
gửi:
Ủy ban nhân dân xã/phường……………
Tôi
là:................................................................ Sinh
ngày:............................
Số
CMND:……………… Ngày cấp:................. Nơi
cấp:...............................
HKTT:.............................................................................................................
Chỗ
ở hiện nay:...............................................................................................
Tôi
xin trình bày với Quý cơ quan một việc như sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Ví
dụ: Ngày… tháng… năm……., gia đình tôi thực hiện xây dựng cải tạo nhà cửa có xin
giấy phép và thông báo tới chính quyền địa phương. Trong quá trình thi công
phát sinh nhiều gạch đá vỡ thừa dù đã tận dụng những phần có thể sử dụng nhưng
vẫn còn tồn lại rất nhiều đất đá vụn vặt. Phần đất đá này có thể dùng để lấp………………………………tại……………………..trên
địa bàn).
Do
đó, tôi làm đơn này, xin Quý cơ quan cho phép cho tôi được đổ đất tại vị trí……………………………………………..
Tôi
cam đoan sẽ thực hiện san lấp và đảm bảo an toàn trong quá trình vận chuyển.
Kính mong Quý cơ quan xem xét, chấp thuận.
Tôi
xin chân thành cảm ơn.
Người
làm đơn
(Ký
và ghi rõ họ tên)