CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
……….., ngày… tháng…
năm……..
ĐƠN XIN RA VIỆN SỚM
Kính
gửi:
Ban Giám đốc Bệnh viện…………..
-
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;
-
Căn cứ vào nhu cầu của bản thân.
Tên
tôi là:........................................................................................................
Sinh
ngày:.......................................................................................................
Số
CMND/CCCD:………………. Ngày cấp:………….. Nơi cấp:..................
Địa
chỉ thường trú:..........................................................................................
Chỗ
ở hiện nay:...............................................................................................
Điện
thoại liên hệ:...........................................................................................
Tôi
xin trình bày với Quý bệnh viện sự việc như sau:
Tôi
là……………..(tư cách của bạn trong việc làm đơn, như, bố/mẹ của:
Bệnh
nhân:.................................................................. Sinh
năm:...................
Số
CMND/CCCD:………………. Ngày cấp:………….. Nơi cấp:..................
Hiện
đang được điều trị tại phòng bệnh số:................. Khoa:.........................
Ngày
nhập viện:..............................................................................................
Ngày
xuất viện dự kiến (nếu có):.....................................................................
Tuy
nhiên, do..................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Trình
bày hoàn cảnh và lý do dẫn đến việc bạn làm đơn xin ra viện sớm, ví dụ như hoàn
cảnh kinh tế gia đình khó khăn, neo người,….)
Nên
tôi làm đơn này đề nghị Quý bệnh viện xem xét và tổ chức cho bệnh nhân………………..đang
điều trị tại………………….ra viện sớm. Cụ thể là vào ngày…/…/……….
Tôi
và gia đình xin hứa, nếu Quý bệnh viện chấp nhận đề nghị này của tôi, chúng tôi
sẽ........................................................................................................................
(cam
đoan về việc tiếp tục chăm sóc/ tiếp tục điều trị tại bệnh viện cho bệnh nhân nếu
có chuyển biến khác thường)
Tôi
xin cam đoan những thông tin tôi đã nêu trên là đúng sự thật.
Tôi
xin trân trọng cảm ơn!
Người
làm đơn
(Ký
và ghi rõ họ tên)