CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
………., ngày… tháng… năm……
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Xác nhận hộ gia đình
có hoàn cảnh khó khăn và tình trạng chưa có con
Kính
gửi:
Ủy ban Nhân dân xã/phường/thị trấn…………
-
Tên tôi là:........................................................ Sinh
ngày:............................
Dân
tộc:............................................................. Quốc
tịch:............................
-
Nơi đăng ký HKTT:......................................................................................
-
Chỗ ở hiện nay:.............................................................................................
-
Họ tên vợ/chồng:............................................. Sinh
ngày:............................
Dân
tộc:............................................................. Quốc
tịch:............................
-
Nơi đăng ký HKTT:......................................................................................
-
Chỗ ở hiện nay:.............................................................................................
Tôi
làm đơn này xin được xác nhận gia đình tôi có hoàn cảnh khó khăn và chưa có con
lần nào, cụ thể như sau:
1.
Gia đình tôi có hoàn cảnh như sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
2.
Vợ chồng chưa có con:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tôi
xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước
pháp luật về những thông tin đã khai. Kính đề nghị chính quyền địa phương xác
nhận hoàn cảnh khó khăn và chưa có con cho gia đình tôi.
Tôi
xin chân thành cảm ơn!
|
XÁC
NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG |
NGƯỜI
LÀM ĐƠN (Ký
và ghi rõ họ tên) |