|
Tên cơ sở y tế
Số:…………./KCB |
Mẫu số C65-HD1 Số seri……………… |
GIẤY CHỨNG NHẬN
NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM
XÃ HỘI
Họ
và tên:.......................................................... ngày
sinh:…/…/…………….
Số
thẻ BHYT:.................................................................................................
Đơn
vị làm việc:..............................................................................................
........................................................................................................................
Lý
do nghỉ việc:...............................................................................................
........................................................................................................................
Số
ngày nghỉ:..................................................................................................
(Từ
ngày……………………..đến hết ngày………………………)
…………,
ngày… tháng… năm………
Y,
bác sỹ KCB
(Ký,
họ tên, đóng dấu)